巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则

发布时间：2018-03-28 14:38 浏览量：3686

为切实做好职工医疗保险市级统筹管理工作，根据《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办发〔2017〕73号，以下简称《管理办法》)，制定本实施细则。

第一章　参保缴费

第一条本市行政区域内所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工，应当依法在所在地社会保险经办机构参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个人）可以直接向户籍所在地（或暂住地）社会保险经办机构申请参加职工医疗保险。

进城务工的农村居民随用人单位参加职工医疗保险，已自愿参加城乡居民基本医疗保险的，应中止其城乡居民基本医疗保险关系后，再依法参加职工医疗保险。

第二条　各级社会保险经办机构负责审核所属用人单位（个人）提交的参保资料，对符合《管理办法》规定的，予以登记并办理参保手续。

第三条　职工参保登记需提供的资料。

（一）用人单位初次申请参保应提供的资料：

1、单位工商营业执照和法定代表人身份证等有关证件；

2、单位职工花名册、劳动合同用工备案登记表或劳动合同书；

3、职工本人有效身份证和有效身份证标准照片的电子文档，退休人员还应提供退休文件。

（二）个人初次申请参保应提供的资料：

1、个人参保申请；

2、有效身份证原件、复印件和本人有效身份证标准照片的电子文档。

第四条有下列情形之一的用人单位（个人）应持相关证件和资料及时到当地社会保险经办机构办理有关变更手续。

（一）用人单位发生更名、分立、合并、重组、转让、终止、注销等变化情况的；

（二）用人单位职工个人信息发生变更或调入、调出、退休、出境、死亡等情况的；

（三）用人单位工资总额、银行账户发生变化的；

（四）用人单位职工（个人）年龄变更的，应按《管理办法》相关规定对其参保缴费情况予以清算。

第五条用人单位（个人）应逐年到所在地社会保险经办机构申请续保，申请续保时间为次年一季度内。

第六条　职工医疗保险最低缴费年限。

（一）参保人员连续缴纳职工基本医疗保险费年限不得低于20年。

参保人员在本市职工基本医疗保险制度建立前的连续工作年限视同缴费年限。

本市用人单位或个人参加职工医疗保险的复员、退伍、转业军人，其军龄视同职工基本医疗保险缴费年限。

视同缴费年限不计算个人帐户。

（二）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员，参加职工基本医疗保险的最低缴费年限为15年，其中，改制、关闭破产或机构改革分流时的“4050”人员，最低缴费年限为10年。

（三）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员，自政府批准改制、机构改革分流、关闭和宣告破产之日起，未在规定时间内办理参保续保的，从2002年11月起补建医疗保险关系，补缴医疗保险费，按日加收万分之五的滞纳金并按银行同期利率收取利息。补缴的医疗保险费年限计算连续缴费年限。

（四）按《管理办法》规定参加职工医疗保险的人员，从参保之日起到法定退休年龄止，连续缴费年限低于20年的，在初次参保时，应一次性补缴不足年限的医疗保险费。

一次性补缴不足年限医疗保险费的计算方法：以申报参保时本市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数，按7%的增长系数逐年递增，按5.8%的比例计算一次性补缴不足年限基本医疗保险费，补缴年限不建立个人账户。

（五）参加职工医疗保险后，达到规定的缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳职工基本医疗保险费。达到规定的缴费年限，但未达到法定退休年龄应继续缴纳职工医疗保险费。

（六）达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，按法定退休时当年职工医疗保险费征缴基数清算并补缴不足年限的基本医疗保险费。

第七条　职工医疗保险缴费比例及基数。

（一）职工医疗保险费包括：职工基本医疗保险费，职工补充医疗保险费，职工商业补充医疗保险费，公务员医疗补助，特殊人群医疗保险费。

（二）职工基本医疗保险费由用人单位按上年度本单位职工工资总额的7%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。职工基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位职工缴费工资低于本市上年度全部单位职工年平均工资的，以本市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数。

个人参加职工基本医疗保险的，按本市上年度全部单位职工年平均工资的9%缴纳。

（三）职工补充医疗保险费由用人单位按全市上年度全部单位职工年平均工资的2%、1%分别为本单位在职职工、退休职工缴纳。　　　

个人参保的由个人自行缴纳。

（四）下列单位的参保人员，由同级财政按《管理办法》预算公务员医疗补助。

1、符合《公务员法》规定的国家行政机关工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

2、经省委组织部或中共巴中市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、政协机关、审判机关、检察院机关、民主党派和工商联机关以及列入参照《公务员法》管理的其他机关工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

3、经省人力资源和社会保障厅、省公务员管理局批准列入参照《公务员法》管理的事业单位工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

（五）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员实现再就业的，随用人单位参加职工医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费；未实现再就业的人员，个人参加医疗保险的，可按本市上年度全部单位职工年平均工资的7.8%缴纳基本医疗保险费和职工补充医疗保险费，不建立个人账户。

（六）濒临破产或应破未破、确属无力参加职工医疗保险的困难企业，经县（区）人民政府批准，其职工及退休人员也可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

第八条职工医疗保险费征缴程序。

（一）职工医疗保险费的征缴按照《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《四川省人民政府关于贯彻实施<社会保险费征缴暂行条例>的通知》等规定，由用人单位向所在地社会保险经办机构提交本单位上年度职工工资决算报表，按月（或季）申报并缴纳职工医疗保险费，不得由财政代扣代缴。个人参加职工医疗保险由个人自行申报缴纳。

（二）新成立的用人单位，应于批准成立的次月依法申请参加职工医疗保险。

（三）用人单位分立、合并、重组、转让时，承接的用人单位负责缴清欠缴和继续承担应缴的职工医疗保险费。

（四）用人单位破产、注销、解散、终止时，社会保险经办机构应参与资产清算，按法定程序优先清偿职工医疗保险费。

第九条参保人员中断缴纳医疗保险费6个月以内申请恢复缴费的，须补缴其中断期间（领取失业金期间除外）的职工医疗保险费。

参保人员中断缴纳职工医疗保险费6个月以上的，在中断缴费当年申请恢复缴费的，补缴其中断期间的职工医疗保险费后，可恢复其医疗保险关系。

中断缴纳医疗保险费6个月以上且未在中断当年内申请恢复缴费并补缴中断期间的医疗保险费的，中断其医疗保险关系。中断医疗保险关系后重新参保的，连续缴费年限重新开始计算。

第十条企业在生产经营中如遇到自然灾害或严重困难，暂无能力缴纳职工医疗保险费的，经企业职代会或工会委员会讨论通过，可提出部分缓缴的书面申请，经主管部门确认，订立补缴计划，由市人力资源和社会保障局批准，可以部分缓缴，但时间最长不得超过12个月。缓缴期间不加收滞纳金，其职工的医疗保险待遇不变。

第十一条各级财政部门应逐步加大职工医疗保险基金征收工作经费投入，确保同级医疗保险经办机构正常运转。

第二章　医疗保险关系转移接续

第十二条参保人员市内跨县（区）转移职工基本医疗保险关系的，缴费年限连续计算，办理职工基本医疗保险关系转移手续。参保人员调离本市的，转移个人账户余额，并办理职工基本医疗保险关系转移手续。

第十三条因工作调动转入本市的参保人员，其原参加职工基本医疗保险的连续缴费年限与在本市续保后的连续缴费年限合并计算。合并计算后连续缴费年限仍不足本市最低连续缴费年限的，以本人转入时全市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数一次性清算补缴。

第十四条流动就业参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地职工医疗保险的，由新就业地医疗保险经办机构通知原就业地医疗保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地职工医疗保险待遇。其在原就业地参加职工基本医疗保险的缴费年限可合并计算。合并计算后连续缴费年限仍不足本市最低连续缴费年限的，以本人转入时全市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数一次性清算补缴。个人账户余额随其医疗保险关系转移划转。

第三章　医疗保险待遇支付和结算

第十五条下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外（含港、澳和台湾地区）就医购药的;

（五）初次参保，自参保缴费之日起未满6个月的。

（六）其他不属于医疗保险基金支付范围的。

第十六条参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用扣减住院起付标准后，按《管理办法》规定的职工医疗保险费报销比例计算报销。

第十七条一个自然年度内，第二类门诊特殊疾病医疗费用的报销只计算一次住院起付标准。

第十八条参保人员在本市内定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次即时结算。应由职工医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构在次月10日前凭出院证、结算收据等原始资料和刻录成光盘的住院费用清单、住院费用清算申请表向确定的医疗保险经办机构申请结算。

第十九条参保人员因病情需要转市外就医，应办理转诊转院手续和异地就医备案登记，其在备案登记的市外定点医疗机构发生的住院医疗费用通过异地就医结算平台实行直接结算。

异地居住人员应到参保地医疗保险经办机构办理异地居住备案手续，其在居住地定点医疗机构就医发生的住院医疗费用通过异地就医结算平台实行直接结算。

第二十条　未办理转诊转院和异地居住备案手续的参保人员在市外定点医疗机构就医的，可向参保地医疗保险经办机构申请异地就医备案，其在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用通过异地就医结算平台实行直接结算；未申请异地就医备案的，由个人全额垫付，出院后凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和患者本人身份证复印件（身份证复印件由所入住医院确认并签章）到参保地医疗保险经办机构申请结算。

第二十一条患门诊特殊疾病的参保人员在市内选择的定点医疗服务单位（以下简称服务单位）发生的特殊疾病门诊医药费用实行即时结算。

门诊特殊疾病服务单位在季度末次月10日前凭复式处方、结算收据、特殊门诊费用清算申请表等原始资料向确定结算的医疗保险经办机构申请结算。

患门诊特殊疾病的参保人员在市外定点医疗机构治疗所发生的特殊疾病门诊医疗费用，通过异地就医结算平台直接结算，或由个人全额垫付，于每年11月30日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料到参保地的医疗保险经办机构申请结算。

第二十二条参保人员持社会保障卡在市内定点医药机构就医、购药，发生的普通门诊医疗费用由定点医药机构在次月10日前凭普通门诊费用清算申请表到确定结算的医疗保险经办机构申请结算。

参保人员在市外定点医药机构就医、购药发生的普通门诊医疗费用，由个人全额垫付，凭结算收据等原始资料到参保地医疗保险经办机构冲减其个人帐户。

第四章职工商业补充医疗保险

第二十三条享受职工补充医疗保险待遇的参保人员享受职工商业补充医疗保险待遇。

第二十四条市医疗保险经办机构按不超过上年度职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立职工商业补充医疗保险，统一向商业保险公司投保，所需投保资金从职工补充医疗保险基金中列支，用人单位和个人不再缴纳职工商业补充医疗保险费。经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司的确定，要按照公开、公平、公正的原则和有关规定产生，并报经市政府审定。

第二十五条职工商业补充医疗保险的赔付应符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和《管理办法》规定。

应由职工商业补充医疗保险赔付的医疗费用，随同职工医疗保险费用报销时一并办理。

第二十六条市医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司就双方的权利和义务签订当年1月1日至12月31日的保险期协议，保险期满未续签协议则保险责任终止。

第五章　职工门诊慢性特殊疾病

第二十七条职工门诊慢性特殊疾病分为第一类门诊慢性特殊疾病和第二类门诊慢性特殊疾病。

第一类门诊慢性特殊疾病病种：

（一）再生障碍性贫血；

（二）精神病（稳定期）；

（三）帕金森氏病；

（四）肺心病；

（五）脑血管意外后遗症；

（六）糖尿病；

（七）肝硬化；

（八）原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；

（九）甲亢、甲减病；

（十）乙、丙、丁型肝炎。

（十一）冠心病

（十二）风湿性心脏病

第二类门诊慢性特殊疾病病种：

（一）肿瘤病人的抗癌治疗；

（二）慢性肾功能衰竭的透析和药物治疗；

（三）肝、肾、心脏、肺移植术后抗免疫排斥药物治疗；

（四）白血病；

（五）红斑狼疮；

（六）血友病。

第二十八条患门诊慢性特殊疾病的参保人员，由本人向参保地医疗保险经办机构申报，经市、县（区）医疗保险经办机构统一组织检查、鉴定，建立门诊慢性特殊疾病人员档案。

第二十九条符合第一类门诊慢性特殊疾病的参保患者从申请之日起享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇；符合第二类门诊慢性特殊疾病的参保患者从确诊时享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇。

第三十条符合门诊慢性特殊疾病管理的参保人员，由医疗保险经办机构统一组织检查发生的医疗费用纳入门诊慢性特殊疾病支付范围。

第三十一条纳入门诊慢性特殊疾病管理的参保人员，凭“社会保障卡”到选择的服务单位就医购药。

第三十二条特殊门诊服务单位由各县（区）医疗保险经办机构在医疗保险定点医疗机构中确定，并报市医疗保险经办机构备案。

第三十三条建立第一类门诊慢性特殊疾病定期复查制度。已经确定为第一类门诊慢性特殊疾病的人员，经五年治疗后分病种进行复查。复查发生的医疗费用由职工补充医疗保险基金支付。

第六章城市医疗救助

第三十四条各县（区）医疗保险经办机构负责所属参保人员中救助对象的审核并报市医疗保险经办机构审定。

第三十五条市医疗保险经办机构根据当年医疗救助资金筹集、滚存结余及救助对象实际情况确定救助人员和救助金额，报市人力资源和社会保障局、市财政局审定后执行。

第三十六条医疗救助基金实行信息披露制度，医疗救助基金的收入、支付、结余以及医疗救助基金的筹资渠道、受益人员和受益金额等情况定期向社会公布，接受社会监督。

第七章职工个人账户

第三十七条职工个人账户的建立。

（一）职工基本医疗保险个人账户实行社会保障卡管理，全市辖区内实行“一卡通”。社会保险经办机构对用人单位和个人申报的基本医疗保险基础信息进行审核和记录，建立职工个人账户。

（二）用人单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，社会保险经办机构按照规定比例逐月为参保人员计入个人账户资金。

（三）用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，45周岁以下职工按个人缴费基数的0.7%、45周岁以上按个人缴费基数的1.2%计入职工个人帐户。退休人员按本人年退休金的3.2%计入个人帐户，本人年退休金低于本市上年度全部单位职工年平均工资的按本市上年度全部单位职工年平均工资的3.2%计入个人帐户。

个人参加职工医疗保险的，其个人缴纳的基本医疗保险费中，45周岁以下按本市上年度全部单位职工年平均工资的2.7%、45周岁以上按上年度全部单位职工年平均工资的3.2%计入个人账户。

第三十八条职工个人账户的使用。

参保人员因病治疗发生的普通门诊医疗费用，由参保人员个人账户支付，个人账户余额不足支付时由个人自付。个人账户也可以支付住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用中应由个人自负的部分。

第三十九条职工个人账户的管理。

（一）职工个人账户的本金和利息归参保人员本人所有，当年结存资金可结转下年度继续使用并按规定计息。

（二）职工个人账户资金不得提取现金、挪作他用或转借他人使用。

（三）用人单位和个人未及时足额缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构暂停计入个人账户资金，但个人账户资金余额可继续使用。

（四）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取，无法定继承人或指定受益人的，个人账户余额并入统筹基金。

第八章　医疗服务管理

第四十条参保人员在市内定点医疗机构就医，凭本人社会保障卡办理住院手续。定点医疗机构将参保人员的住院信息录入医疗保险信息管理系统并实时传输。

第四十一条参保人员因病在市内定点医疗机构住院治疗后需在市内转院治疗的，由所住定点医疗机构签署转诊转院意见（危重、抢救病人除外）。

转市外定点医疗机构就医治疗的参保人员，由二级及以上定点医疗机构或专科定点医疗机构签署转诊转院意见。危、急、重症患者可先行转诊治疗，但应在入院48小时内向参保地医疗保险经办机构申报，并将其入院证传真到参保地医疗保险经办机构。

第四十二条参保人员外出期间因急诊、抢救可就近就医，入院后应在48小时内向参保地医疗保险经办机构申报。

第四十三条异地居住人员须在参保地领取并填写《巴中市医疗保险参保人员异地居住登记表》，经所在单位确认签章并报参保地医疗保险经办机构备案。

第四十四条建立职工医疗保险定点医药机构激励与退出机制。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对定点医药机构执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行监督管理。

第四十五条定点医药机构弄虚作假和参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，按照《社会保险法》的规定，依法责令退还；拒不退还的依法进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章　职工医疗保险基金管理

第四十六条职工医疗保险基金收入管理。

职工医疗保险费征缴按属地管理原则，由同级社会保险经办机构负责征收，存入社会保险经办机构在本城区内商业银行开设的“社会保险基金收入过渡户”，各县（区）社会保险经办机构月末将当月征收的职工医疗保险费全额上缴市社会保险经办机构在商业银行开设的“社会保险基金收入过渡户”，再由“社会保险基金收入过渡户”划入市医疗保险经办机构开设的“医疗保险基金收入过渡户”由市医疗保险经办机构缴入市财政“社会保险基金专户”，市、县（区）“社会保险基金收入过渡户”及“医疗保险基金收入过渡户”月末无余额。

第四十七条职工医疗保险基金支出管理。

（一）基金划转。各县（区）医疗保险经办机构根据基金支出计划和支出户结余情况按月向市医疗保险经办机构报送用款计划，由市医疗保险经办机构审核后向市财政局报送用款计划，经市财政局审核后将职工医疗保险基金划入市医疗保险经办机构“医疗保险基金支出户”，并转拨各县（区）医疗保险经办机构 “医疗保险基金支出户”。

（二）周转金管理。市医疗保险经办机构年初拨付一定数额的医疗保险基金作为周转金到县（区）“医疗保险基金支出户”，年终清算并滚存使用。

第四十八条职工医疗保险基金的监督管理。

（一）职工医疗保险基金纳入市财政专户统一管理，实行“收支两条线”，专款专用，单独列帐，分别核算，任何部门、单位和个人不得截留，挤占和挪用。

（二）市、县（区）医疗保险经办机构要按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制会计预、决算报表，按季进行基金运行分析。

（三）市、县（区）人力资源和社会保障、财政等部门要定期或不定期对职工医疗保险基金收入、支出、结余和存储情况，以及医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查，确保基金安全。医疗保险经办机构要建立健全内控制度，接受有关部门的监督。

第四十九条职工医疗保险基金的内部审计。医疗保险经办机构应建立内部审计制度，制定审计方案，加强对职工医疗保险基金预决算管理和基金征收、支付、存储以及与职工医疗保险基金相关的其他业务的审计、监督、检查。

第五十条建立稽核制度。

（一）社会保险经办机构负责对参保单位和个人申报职工医疗保险的参保人数、缴费基数、缴费情况等进行稽核。被稽核对象少报、瞒报缴费基数和缴费人数的，社会保险经办机构应当责令其改正；拒不改正的，社会保险经办机构应当报请人力资源和社会保障局依法处罚。被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料,致使迟延缴纳医疗保险费的，社会保险经办机构应当报请人力资源和社会保障局依法处罚。社会保险经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，给医疗保险基金造成损失的，按照《社会保险法》规定处理。

（二）医疗保险经办机构负责对定点医药机构医疗服务行为进行动态监管，对送审的医疗费用进行定期或不定期稽核，发现问题及时纠正、整改。

第十章　附　则

第五十一条本实施细则在实施过程中，缴费比例、报销比例、最高支付限额、起付标准等的调整，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市人民政府审定。

第五十二条本实施细则中下列用语的含义：

（一）本实施细则所称“以上”，均含本数。

（二）本实施细则所称“最高支付限额”，是指在一个自然年度内，医疗保险基金为参保人员个人支付的医疗费用最高额度。

（三）本实施细则所称“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日。

（四）本实施细则所称“急诊”和“抢救”是指对病情严重危急者所进行的紧急救治。

（五）本实施细则所称“参保人员”是指依照本实施细则规定参加职工医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费，由医疗保险经办机构为其建立了职工医疗保险关系的单位职工和个人。

（六）本实施细则所称“连续工作年限”是指参保人员在我市职工基本医疗保险制度建立前，在国家机关、事业单位、社会团体和国有、集体企业按照国家相关政策规定办理了招工、招干录用手续人员的连续工作年限。

（七）我市职工基本医疗保险制度建立时间是指《巴中市人民政府办公室关于企业职工参加医疗保险的补充通知》的执行时间（2002年11月11日）。

第五十三条本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。